案例简介：
某制造企业在XX保险公司为员工投保雇主责任险。员工工伤后，企业主依据《工伤保险条例》索要“一次性伤残、医疗、就业”三金共28万元，而保单每人限额仅20万元，双方陷入僵局。
案例分析：
本案焦点并非赔款高低，而是“社保”与“商保”两套体系的错位：工伤保险是法定强制，资金由基金与企业共担；雇主责任险则是自愿购买的商业合同，责任范围、限额、免赔均白纸黑字。企业主把法定待遇当作商业保单“全额报销”，信息鸿沟遂成冲突源头。
理赔员启动“三步沟通法”：
一是同理倾听：先让客户把焦虑、委屈全部倾诉，把“对立”变成“并肩”；
二是专业拆解：用生活化语言对照条款，逐项说明保单只承担“雇主依法应负的民事赔偿”，并演示计算过程；
三是方案共议：在限额内尽量优化项目归类，最终20万元赔款快速到账，企业主心悦诚服。
风险提示：
1.买前必读条款。商业保险不是“社保复印机”，保障范围、限额、免赔额都写进合同，签字即视为同意。
2.理赔重在沟通。保险公司不能把“照章办事”变“冷面拒赔”，而要把条款翻译成群众语言，把过程晒在阳光下。
渠道需要温度。电话、视频、微信、APP推送形成“多车道”，简单问题AI秒回，复杂争议人工深度对话，既提效率又保人情味。
保险的价值不仅在条款，也在解释条款的人；理赔的终点不仅是付款，更是让客户在理解中安心。让专业与同理心同行，方能在每一次事故背后，守住消费者对保险的信任与温度。
投稿：四川分公司